Paciente de sexo femenino, 50 años que vino previamente a la consulta refiriendo haber tenido melena,la doctora le solicita un hemograma que da un hematocrito de 21. Se le indica hierro endovenoso y se solicita una VEDA y una VCC las cuales se informan como normales. Ante dicha situacion surge la duda de solicitar un centellograma marcado con tecnecio 99 o una angiografia.
Me surgió la duda de la diferencia en cuanto a la sensibilidad y especificidad de ambos test diagnosticos; se pensaba que la causa podria ser una angiodisplasia que otras causas pueden dar un sangrado con VEDA y VCC negativas?
Si no hay prueba que confirme el origen de un sangrado y ya que no se confirmo la presentacion de la melena ( y la paciente segun la doctora no parecia muy segura) se podria pensar en alguna patologia hematologia y justificaria solicitar una biopsia de medula?
Hay alguna/s característica clínica que nos haga sospechar que este paciente tiene un sangrado por tubo digestivo?
ResponderEliminarAdemas leí que esta la opción de hacer una endoscopia con capsula o una enteroscopia ante una hemorragia enmascarada, pero es un estudio muy caro por eso no se había planteado la posibilidad ( en los distintos lugares que leí, la capsula o la enteroscopía son los primeros estudios recomendados si no se encuentra sangrado en la VEDA o la VCC)
ResponderEliminarEn relacion al centellograma, el mismo permite detectar velocidades de sangrado mayores a 0.1 ml/min y sangrados menores a 0.5 ml/min; permite localizar el sitio de sangrado pero no su etiología y no requiere de preparación intestinal.Es un estudio bien tolerado por los pacientes.Su uso es limitado por la alta variabilidad en la detección del
sitio de sangrado, entre el 25 y 90 % según estudios. Suele realizarse previo a la angiografía, cuando la
colonoscopia no logra visualizar la hemorragia activa.
La angiografia por otra parte permite localizar el sitio de sangrado y la etiologia del mismo, perimte realizar una hemostasia transitoria con vasopresina o embolizacion arterial (diagnostica y terapeutica a la vez) pero necesita de peridas de sangre mayores a 0.5 ml/min y no requiere preparacion intestinal.Posee una sensibilidad entre 30 y 50 % y especificidad cercana al 100 %.
Si hay signos clinicos de hemorragia activa y la endoscopia con capsula, la angiografia y el centellograma son negativos esta indicada la realizacion de la enterosopia intraoperatoria.
Por ultimo en relacion a las causas de hemorragia digestiva enmascarada leí que su causa mas frecuente es efectivamente la angiodisplasia, le siguen las ulceras superficiales, despues la hemorragia mucas y mas atras las ulceras y varices.
La unica caracteristica de sangrado era el hematocrito de la paciente y el relato de haber tenido una melena nada mas.
ResponderEliminarHola! Hoy estuve hablando con Iván y yo le dije que para mí lo primero que habría que hacer es determinar si la anemia efectivamente se debe a un sangrado del tubo digestivo, porque hasta ahora todo lo que hay es un relato de la paciente. Pensé en la posibilidad de hacer una SOMF, considerando que si el hematocrito no mejora (como me comento Ivan), deberia seguir habiendo un sangrado activo por más pequeño que sea, pero tal vez hay otro método más adecuado. De todo modos, yo trataría de descartar toda otra causa de anemia, ya que es muy marcada y nada nos confirmó que siquiera haya existido una hemorragia digestiva.
ResponderEliminarAsumiendo que la anemia es microcítica e hipocrómica, se me ocurren algunos diagnósticos diferenciales distintos de una hemorragia digestiva como:
-Enfermedad celíaca
-Dieta sin aporte de hierro
-Pérdidas ginecológicas (especiamente por la edad de la mujer podría estar perimenopáusica y tener hipermenorreas)
También se podría pensar en una anemia por enfermedades crónicas que, aunque en general es normocítica normocrónica, se puede presentar como microcítica e hipocrónica. Las diferencias más notorias serían una ferritina sérica aumentada y un hierro medular aumentado. Una anemia de este tipo nos deja la puerta abierta a considerar desde procesos inflamatorios, infecciosos hasta neoplásicos.
Muy buenos los aportes de los dos.
ResponderEliminarPara ordenarnos, las características clínicas que preguntaba para pensar en sangrado digestivo, venía por el lado de lo que comenta Majo. Antes de pensar en las causas de anemia, debemos caracterizar el tipo de anemia, según VCM y HCM. Te acordás Iván cómo era en este caso?
Si es microcítica, debemos solicitar ferritina. Si es baja, hacemos el daignóstico de ferropenia. En ese caso, la causa más frecuente es la pérdida por tubo digestivo..
El centello y la enterocapsula son buenas opciones. La SOMF no estaría mal.. pero no nos aporta sobre el sitio de sangrado..
Estaba caracterizada la anemia de este paciente?? podemos aplicar este razonamiento?
la doctora solo me describio el hematocrito, creo que ella asumio que era hipocromica microcitica porque las caracteristicas de la anemia no entraron en discucion.
ResponderEliminarEntonces, qué hacemos con este paciente?
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