Hola, les dejo un caso con dos preguntas que podrían ser las que use en el EOPS, todavía tengo que decidir cuál.
Paciente de sexo masculino de 84 años con AVD 6/6 sin ningún deterioro cognitivo, que concurre a la consulta por control de salud, trayendo como problema activo una aparente hipotensión matutina, ya que esta no fue evidenciada con un tensiómetro sino que es una descripción de síntomas por parte del paciente. El paciente tiene como antedentes HTA por lo que está medicado con carvedilol, hiperplasia prostática benigna medicada con finasteride, DBT tipo II por el momento controlada con metformina, hipotiroidismo subclínico medicado con levotiroxina, fibrilación auricular paroxística tratada con amiodarona y acenocumarol (RIN normal), e insomnio manejado con alprazolam.
El médico reorganiza el esquema de la toma de la medicación separando el carvedilol, la amiodarona y el finasteride ya que el paciente tomaba los tres juntos por la mañana, y lo citó dos semanas después para ver cómo seguía este problema de la hipotensión matutina.
Las preguntas que me surgieron son:
A) ¿Cuándo debe tratarse un hipotiroidismo subclínico?
B) ¿Qué riesgos y qué beneficios trae el tratamiento de la fibrilación auricular paroxística con amiodarona y acenocumarol en pacientes de 84 años?
Muy interesantes las preguntas!
ResponderEliminarPodés plantearlas en formato PICO (población, intervención, comparación y outcomes), así ya te puede servir para la búsqueda.
Saludos!
A) ¿Se debe tratar con levotiroxina a los pacientes con hipotiroidismo subclínico mayores de 65 años? (No sé que outcome!!)
ResponderEliminarB) ¿Disminuye el riesgo global de ACV, tanto isquémico como hemorrágico, la anticoagulación de pacientes con FA paroxística mayores de 65 años?
Corregime si están mal planteadas porque no me convence mucho, sobre todo la primera, y la segunda no estoy segura de si se entiende bien.
Con respecto a la primera pregunta, encontré que en el concenso sobre diagnóstico y tratamiento de afecciones tiroideas que se hizo en Cuba y 2004 se determinó que resultaría beneficioso tratar a aquellos pacientes (adultos y adultos mayores) que tuvieran anticuerpos antiperoxidasa, TSH mayor de 10 o en aumento, dislipemia o enfermedad cardiaca. También estaría aceptado el tratamiento en mujeres con afecciones obstétricas o ginecológicas aparentemente causadas por el hipotiroidismo subclínico. De todos modos, no hay un concenso mundial, así que si uso esta pregunta voy a seguir buscando a ver qué evidencia hay a favor y en contra del tratamiento.
Sigo buscando sobre la FA!
Bue, vamos por parte!!
ResponderEliminar1) las preguntas están bien. Tal vez para ordenarte mentalmente, te conviene ordenarlas primero según población, intervención, comparación y finalmente outcome.
Estamos de acuerdo que la pregunta A, no está completa. Qué outcome te gustaría conocer? síntomas? progresión a hipoT4 clínico? riesgo cardiovascular? son algunos ejemplos.
La pregunta B, está completa, aunque el orden de PICO al revés, por eso tal vez suena raro.
2) están muy bien las indicaciones que encontraste de tto de hipoT4 sintomático. Podemos concluir que existen algunas indicaciones específicas (muchas de las cuales son muy discutidas!). Según esto que encontraste, y lo que sabés del paciente que nos contaste, por qué estaba tratado?
cuáles son las afecciones gineco obstétricas que habría que tratar?
Riesgo cardiovascular! Entonces la pregunta me quedaría (aunque va al revés de cómo me dijiste siento que redactada se entiende mejor así, sino decime):
ResponderEliminar¿Se debe tratar a los pacientes mayores de 65 años con hipotiroidismo subclínico con levotiroxina para lograr un menor riesgo cardiovascular?
Las afecciones gineco obstétricas en las que habría que tratar son:
-anovulación
-infertilidad
-menometrorragias
-abortos a repetición-
-hipertensión gestacional
Muy bien!
ResponderEliminarNo sé si quedó claro por qué propuse como opción riesgo cardiovascular.. por qué se plantea ese outcome? de dónde sale la relación hipotiroidismo - RCV? (la pregunta es cuál es la relación fisiopatológica)
La pregunta PICO está perfecta, lo del orden, te sugería de la siguietne manera: En pacientes mayores de 65 años, el tratamiente del hipotiroidismo subclínico (vs no tratamiento), disminuye el riesgo cardiovascular?
Elegí alguna de las dors preguntas, y adelante con la búsqueda!!
Dejo algunos párrafos que explican la relación:
ResponderEliminar"El hipotiroidismo se ha definido como factor de riesgo cardiovascular, especialmente por su asociación con hipercolesterolemia y niveles de LDL elevados, probablemente por disminución en el catabolismo de las lipoproteínas y la disminución en la expresión de sus
receptores."
"Existe también asociación de hipotiroidismo con otros factores de riesgo, como la elevación de homocisteína. Se han descrito niveles elevados de homocisteína en pacientes con
hipotiroidismo, jugando un papel predictor importante en enfermedad vascular. Un
metanálisis de 20 estudios prospectivos pudo demostrar como un aumento de 5 mcmoles/lk de homocisteína aumentaba los eventos coronarios hasta un 32%. (24)
Esta elevación de homocisteína en pacientes con enfermedad coronaria se ha atribuido a la disminución en la filtración glomerular ya conocida en esta patología. Se ha encontrado también, disfunción endotelial asociado a hipotiroidismo y se ha logrado demostrar como la suplencia hormonal revierte dicha disfunción". (La hiperhomocisteinemia se considera factor de riesgo cardiovascular por contribuir a un estado protrombótico).
"La mayoría de estos pacientes presentan
disfunción diastólica caracterizada por una relajación lenta y compromiso del llenado ventricular. "
"En el sujeto hipotiroideo existe una prolongación del QT lo que lo predispone a taquicardia ventricular,
torsión de puntas, muerte súbita..."
También encontré que hay un aumento del riesgo de hipertensión ya que las hormonas tiroideas tendrían una función vasodilatadora.
Esta perfecto, vmos que el RCV y el hipotiroidismo están relacionados, pero no por algo muy directo, sino por distintos factores "metabólicos".
ResponderEliminarSí, en la parte del EOPS en la que se habla de la patologia en sí expliqué las consecuencias cardiovasculares del hipotiroidismo en sí, y la frecuencia en la que estaría presente en el subclínico, como para que se entiende de donde sale la pregunta y qué importancia tiene.
ResponderEliminarperfecto!
ResponderEliminar